抗菌药物体内疗效与体外药敏试验不符的原因分析

吴敏 范柳青 覃开羽
广西医科大学第四附属医院,广西柳州545005

文章摘要:目的：对抗菌药物体内疗效和体外药敏试验相关因素进行综合分析，找到不符的原因。方法：从细菌的耐药性变化、患者机体因素、抗菌药物的药代动力学和药效学特点、药敏试验的试验条件和方法等几个方面进行分析讨论。结果：抗菌药物体内疗效与体外药敏试验不相符合的因素较多，临床上合理应用抗菌药物需要多方面分析。结论：掌握一定的原因和规律性，使临床应用抗菌药物趋向更合理。
文章主题:抗菌药物 体内疗效 药敏试验 合理应用

文章内容：抗感染药学2007年9月第4卷第3期?45??临床药学?抗菌药物体内疗效与体外药敏试验不符的原因分析吴敏,范柳青,覃开羽(广西医科大学第四附属医院广西柳州,545005)【摘要】目的:对抗茵药物体内疗效和体外药敏试验相关因素进行综合分析,找到不符的原因.方法:从细菌的耐药性变化,患者机体因素,抗菌药物的药代动力学和药效学特点,药敏试验的试验条件和方法等几个方面进行分析讨论.结果:抗茵药物体内疗效与体外药敏试验不相符合的因素较多,临床上合理应用抗茵药物需要多方面分析.结论:掌握一定的原因和规律性,使临床应用抗茵药物趋向更合理.【关键词】抗茵药物;体内疗效;药敏试验:合理应用【中图分类号】978.1915【文献标识码】【文章编号】1672—7878(2007)03—0145.03英国细菌学家弗来明()于1928年发现了青霉素,1943年青霉素正式应用于临床,挽救了成千上万的生命.自发现青霉素以来,抗菌药物的研究得到了迅速发展.然而,抗菌药物临床应用不合理,疗效不理想等情况令人担忧.临床上使用抗菌药物应以细菌药敏实验结果为依据,但临床对此往往并不重视,原因是细菌的药敏结果与临床药效出入较大,有时甚至出现用敏感药无效,而用不敏感药有效的情况ⅲ.究其原因很复杂,主要有以下几个方面:1体内和体外的环境不同体外药敏试验和体内药物疗效确实有差异,原因之一是因为体外和体内的环境不同,毕竟体外试验的条件有限,只是一个模拟人体内环境而已,还是有一些客观原因存在而导致试验偏差.有些细菌可以利用体内的一些物质生成抵抗抗菌的成分,使抗菌失效,导致出现体外敏感,,体内耐药的情况.2细菌的耐药性与敏感性2.1细菌的耐药机制2.1.1灭活酶产生灭活酶,使抗菌药物失活或结构改变.细菌产生的灭活酶主要有水解酶和钝化酶两大类:(1)水解酶可破坏药物使之失效,如一内酰胺酶可水解青霉素或头孢菌素的一内酰胺环而使药物失效.这类酶可由染色体或质粒介导;(2)钝化酶又称合成酶,它们多数为革兰阴性菌所产生的氨基糖苷类抗菌的钝化酶.该酶可修饰抗菌药物分子中某些保持抗菌活性所必须的基因,使其与作作者简介:+吴敏(1976一),女,本科,主管药师联系电话:0772?3815091?:@..用靶位核糖体的亲和力大为降低,从而失去其抑制细菌蛋白质合成的作用.2.1.2细胞壁通透性改变细菌细胞壁的通透性,使抗菌药物不能进入菌体内.2.1.3靶位结构改变细菌体内抗菌药物作用的靶位结构改变,使之不与抗菌药物结合.抗菌药物通过作用于特异性的必要的细胞组成部分抑制细菌生长繁殖.此组成部分的变化可阻止抗菌药物与细菌的结合和发挥作用,因而使细菌对药物产生抗药性.如由质粒介导使细菌核蛋白体23亚基上腺嘌呤甲基化,致药物不能与细菌结合,对林可霉素和红霉素有抗药性.2.1.4描抗剂与夺靶酶形成代谢拮抗剂与药物争夺靶酶.细菌可通过代谢拮抗剂产量的增加来抑制抗菌药物的作用.如金黄色葡萄球菌与磺胺类药物多次接触后,对氨苯甲酸产量可增加至原敏感菌产量的20100倍,后者与磺胺药竞争二氢叶酸合成酶,使磺胺药的作用下降甚至消失.2.1.5外排作用通过主动外排作用,将药物排出菌体外.2.1.6细菌生物被膜细菌分泌细胞外多糖蛋白复合物,将自身包绕形成细菌生物被膜.细菌形成生物被膜后,往往对抗菌药物产生高度耐药性,其原因有:(1)细菌生物被膜可减少抗菌药物渗透:(2)吸附抗菌药物钝化酶,促进抗菌药物水解;(3)细菌生物被膜下细菌代谢低下,对抗菌药物不敏感.2.2细菌耐药性产生的主要原因2.2.1自然反应细菌耐药性是微生物对抗菌药物的～种自然反应.每一种抗菌药物进入临床后伴随而来的是细菌的耐药.这种耐药可能与整个种的固有特性有关,也可能出现在正常敏感菌种内,通过变异或者基因转移获得.随着抗菌药物的广泛应用,对每?46?-1.4.3.2007一种新药的耐药现象逐渐增加,耐药的普遍性随地理区域和时间而变化,但对每一种抗菌药物耐药迟早都会出现,这是自然界的普遍规律.2.2.2人类自身的原因细菌耐药性的产生也有人类自身的原因.一些医务人员的无菌观念淡漠,没有严格执行无菌操作及消毒隔离制度,从而导致了耐药菌的交叉感染;不合理应用抗菌,凭经验给患者使用抗菌药物,频繁换药;对本是病毒引起的感染,却采用抗菌进行治疗等.一些患者由于缺乏一定的医学知识,对抗菌药物有着过分的信任和依赖,在没有得到医生处方的情况下,随意应用抗菌药物,用药剂量和时间也无标准.还有的患者即使按照医生的处方选择抗菌药物,也因各种因素过早终止或不能完成一个疗程的治疗,这些都可以给细菌以可乘之机,为细菌创造了一个可以适应而不被杀死的生存环境.2.3细菌对抗菌药物的敏感性应根据规定的药敏结果来判定结果,通常分为级:敏感,中介,耐药.以体内抗菌药物的血清高峰浓度()与最低抑菌浓度()的比率确定所属的敏感性,当/在4～5时即被认为敏感.此参数只能说明药物抗菌活性的高低,不能反映药物抗菌作用持续时间的长短,还应对反映药物特性的一些重要参数加以了解,如有效血药浓度的持续时间与的比率,24曲线下面积与的比率.3患者机体因素3.1病理体征机体抵抗力十分低下,防御机能不良,如严重酸中毒,重度营养不良,心力衰竭,恶液质等状态,就会影响抗菌发挥效能.如胃肠功能失调吸收不佳,口服抗菌药物在血中的有效浓度肯定受到影响.严重肝病使氯霉素的骨髓抑制率增加.肾功能不全应用抗菌药物治疗泌尿道感染时,若大量输入液体,可使由肾脏排泄的抗菌药稀释到有效浓度以下:若肾小管浓缩功能障碍,也可使尿内抗菌药物的浓度降低而致治疗失败.3.2综合分析治疗在应用抗菌药物治疗细菌感染的过程中,必须充分认识到人体免疫力的重要性,过分依赖抗菌药物的功效而忽视人体内在因素常是抗菌治疗失败的重要原因之一.因此,在应用抗菌药的同时,必须尽最大努力使人体全身状况有所改善,用各种综合性措施,如纠正水,电解质和酸碱平衡失调,改善微循环,补充血容量,输血,血浆,白蛋白或氨基酸,来处理原发病和局部.4药动学特点与药物联合应用4.