顺产后肛门坠胀10h，发现阴道壁血肿1例

朱仕华
恩施自治州中心医院,湖北恩施445000

文章摘要:1 临床资料 患者28岁，G3P0，因孕41^＋3周，不规则腹痛2h于2003年1O月19日22：00收住我科。末次月经：2002年12月1日（阴历），孕期无异常，既往史无特殊。入院检查：T36.8℃，P66次／min，R18次／min，BP130／80mmHg。一般情况好，心肺正常，宫高34cm，腹围98cm，胎方位LOA，胎心音140次，宫缩不规则，骨盆外测量25-28-19-9cm，查肛宫口0.5cm，颈管消失50％。[第一段]
文章主题:产后肛门坠胀 阴道壁血肿 2002年12月 不规则腹痛 2003年 临床资料 末次月经 入院检查 min

文章内容：当代医药卫生2005年8月第2卷第曼期璺第一9期…～!1!垒个案报告顺产后肛门坠胀10,发现阴道壁血肿1例朱仕华恩施自治州中心医院(湖北恩施445000)[中图分类号]714.46[文献标识码]临床资料患者28岁,30,因孕4¨周,不规则腹痛2于2003年0月19日2200收住我科.末次月经:2002年2月1日(阴历),孕期无异常,既往史无特殊.入院检查:36.8℃,66次/,18次/,130/80.一般情况好,心肺正常,宫高34,腹围98,胎方位,胎心音140次,宫缩不规则,骨盆外测量25—28—19—9,查肛宫口0.5,颈管消失50%,先露-0一,双下肢度水肿.门诊查血常规:99.00/,3.54/.0.34,凝血酶原时间()1.8,活化部分凝血活酶时间()36.0.入院后于0月20日5:00有正规宫缩,于2:30宫口开全,于4:07以经会阴侧切娩一女活婴,体重3200,生产时因胎心音不规则曾加腹压协助分娩,胎盘胎膜娩出完整.产后恶露少,产后8后诉肛门坠胀,当班医生查肛未发现异常,未行处理.于2003年0月21日8:0查房诉肛门坠胀明显,伴头昏.再次检查,宫底脐上三指,质硬,膀胱充盈,于脐下一指,查肛阴道右侧壁可扪及约8×8大小囊性包块,触痛明显.立即超检查,示子宫颈下方见8.8×8.6低回声包块,边界清,形态欠规则,内回声不均,腹腔内未见异常回声.急查血常规,8300/,2.8/,0.27,,7.00/,89.6%,208.00/,并导尿1000,立即备血,在连硬麻下行手术,术中见原会阴切口无渗血,拆除会阴皮肤缝合线,切口下方仍未见明显出血,切口右侧阴道壁血肿,约8×9,切开阴道粘膜,清出血块约300,未见明显出血点,缝合粘膜.并用凡士林纱条压迫阴道血肿处,输全血300,术后第4天,发热,复查血常规56.00,8.5/,.92/,0.19,84.7%.256.00/.复查超示子宫6.9×6.×6.8.右下腹见5.×4.3稍低回声区,形态欠规则,边界欠清,内回声平均,与子宫分界不清.并再输红细胞2,经加强抗感染治疗后于产后第八天复查血常规83.00,9./,2.81/,0.248,81_,6%.体温未降至正常而要求[文章编号]1726—01242005)8—0079—02出院.产后一月复查超子宫附件无异常,体温正常.2讨论产后血肿是临床上并不少见的分娩并发症,病因是由于分娩造成产道深部血管撕裂,甚至自发性破裂,血液不能外流,积聚于局部形成血肿,常见原因:①会阴阴道缝合不佳(止血不彻底或漏缝已缩回的血管),②分娩异常,急产,第二产程外加腹压,手术助产,③凝血功能障碍,常见于妊高征,妊娠合并血液病或肝病等情况.该患者为初产妇,血压正常,凝血功能正常,肝功正常,孕期无异常,阴道分娩顺利,第二产程&;2,产后8后诉肛门坠胀,当时查肛无异常,1后肛门坠胀加重,才发现血肿,经手术清除血肿后局部出血停止,但术后第4天发热,)下降,超示盆腔包块,考虑为腹膜后血肿,经保守治疗治愈.通过对本病的诊治,提醒如果在分娩数小时内产妇阴道肛门有坠胀感,且随着时间延长而加重应想到产后血肿,尽早正确的诊断是关键.2.高危因素:初产妇,产钳助产和会阴切开术是产后血肿形成的最常见三大因素,初产妇阴道紧,产钳助产因产钳本身占据了产道空间,阴道壁有静脉曲张,更易导致血肿形成】.据报道,会阴切开占血肿的85%～93%,包括会阴正中切开和侧切术,尤与后者关系更密切,缝合时止血不完善是最常见的原因.2.2临床表现及分类依血肿的解剖部位,分为四种:①外阴,②阴道,③阔韧带内,④后腹膜出血进入生殖道周围的疏松组织,然后沿着盆膈和结缔组织之间的间隙渗透.2.2.外阴血肿常累及阴部动脉的分支,出血多发生于盆膈的致密层下方,可引起阴唇肿胀,张力增大,会阴部剧烈疼痛,呈紫色.有时血肿向直肠部突起,可有便意.2.2.2阴道血肿当出血发生于盆膈上方,形成肿块突入阴道时即形成阴道血肿,患者常诉肛门疼痛僵胀,如出血较多,患者可以表现为急性贫血貌,肛门检查时可触及直肠有突出于阴一79—当代医药卫生2005年8月第2卷第8期(总第20期)道粘膜的痛性包块,但血肿确切的大小以及失血量常难于正确估计.2.2.3阔韧带/夏膜下血肿:盆膈以上的血肿可来自阴道上部的撕裂,宫颈裂伤和阔韧带血管的自发性损伤,出血蔓延进入阔韧带和腹膜后间隙形成腹膜下或腹膜后血肿,临床上可能无痛或疼痛轻微,但患者呈明显的失血貌,由于腹膜后腔隙巨大,可以隐藏大量血液,有时患者可出现休克.所以,当产妇的临床症状和体征与阴道出血量不成比例时,应仔细体检或借助超检查以确诊.23诊断:产后出现肛门坠胀,肛诊或阴道检查触及血肿或超发现盆腔包块,结合血常规提示贫血,可确诊.根据部位不同分四类诊断.24处理首先应维持患者一般状况的稳定,补足血容量,有通畅的静脉通道,明确血红蛋白和血细胞比容基础值,严密监测生命体征,做好输血准备,在做好上述工作的同时,即开始着手处理血肿本身.2.4.1外阴棚道血肿:一般而言,直径&;3,不再继续扩大的血肿,可以观察,局部24内冰袋冷敷并紧紧压迫血肿,可减轻疼痛并消肿,24后可热敷以促进血液逐渐吸收.如继续增大,或直径&;4～5,应在麻醉下切开引流,缝合止血,如果血肿发生在原来的裂伤或会阴切开修补处,应重新拆开原缝合线,结扎活动出血点.在清创外阴血肿时,应从切口底部分层缝合,以充分止血和恢复原解剖关系,关闭死腔,如果是阴道血肿,应在血肿突向阴道处作切口,彻底清除血凝块,血肿创口区域以生理盐水冲洗,再仔细检查有无活动性出血并结扎出血点.由于血肿组织坏死,变脆,手术切开寻找出血血管极困难,所以切勿过多地探查血肿腔,寻找出血点,因为这样只会加重组织创伤和出血,而不一定能发观血肿的来源.-一般不主张单纯做血肿腔引流术.因为这种方法难以达到止血的目的.无论如何处理,都应强调必须严密观察病情,外阴或阴道血肿患者术后应留置尿管24,局部冷敷,止痛,并使用广谱抗生素加抗厌氧菌抗生素预防生殖道感染.2.4.2