加强小儿围术期疼痛管理——医学伦理的必然要求

傅小云 常业恬 贺达仁
[1]中南大学湘雅二医院麻醉科,湖南长沙410011 [2]中南大学哲学系,湖南长沙410012

文章摘要:近年小儿围术期疼痛管理日益引起人们的重视。小儿围术期疼痛管理包括围术期疼痛的监测和评估，疼痛治疗的原则和策略等方面的内容。鉴于儿童是一个相对独立的利益群体，即使新生儿在围术期也有完善的疼痛治疗的需求，重视小儿围术期的疼痛诉求，体现了对小儿的人文关怀和基本权力的维护，是医学伦理的必然要求。
文章主题:疼痛管理 小儿围术期疼痛 儿童权利

文章内容：医学与哲学(临床决策论坛版)2007年0月第28卷第1期总第343期加强小儿围术期疼痛管理——医学伦理的必然要求傅小--常业恬①贺达仁②摘要:近年小儿围术期疼痛管理日益引起人们的重视.小儿围术期疼痛管理包括围术期疼痛的监测和评估,疼痛治疗的原则和策略等方面的内容.鉴于儿童是一个相对独立的利益群体,即使新生儿在围术期也有完善的疼痛治疗的需求,重视小儿围术期的疼痛诉求,体现了对小儿的人文关怀和基本权力的维护,是医学伦理的必然要求.关键词:疼痛管理,小儿围术期疼痛,儿童权利中图分类号:一052文献标识码:文章编号:1002—0772(2007)10—0080—02':-.-,—.,,—,410011.:.—,.,,,.'..:,,围术期疼痛是指在围术期手术操作以及各种有创的侵入性操作如:气管插管,动静脉穿刺,肌肉注射,吸痰,胃管置入等引起的急性疼痛,不包括患者既往的疼痛疾患.近年来,尽管对小儿疼痛管理有了较为深入的认识和研究,但是儿童的疼痛问题在临床医疗过程中,尤其是围术期,仍未得到足够的重视.事实上是,"我们的认识与我们实际的行动还相差很远"….面对疼痛,一方面,,与成人相比本身就处于弱者地位,对疼痛的诉求的准确性难以得到医护人员及家属的准确把握;另一方面,患儿群体存在多样性,年龄跨度大,临床对策的实现也较复杂和棘手.有报道,术后40%的,存在中度甚至重度疼痛,其中却有16%未用镇痛药,,心脏手术仅30%使用了镇痛药,而成人有7%使用了镇痛药.儿童在围术期同样需要安全有效的疼痛治疗在较长的一段时间,,镇痛未曾得到应有的重视.直到2004年还保留着不给予任何麻醉实施新生儿包皮环切术的陋习.以往认为,,的痛觉反应以及对疼痛经历的记忆都不如成人的观点现已被否定.事实上,在妊娠24周痛觉感受和神经传导通路已经出现并且具备功能.近来研究显示,如果新生小动物发生疼痛后不给予镇痛会引起脊髓背角痛觉传导通路的重连并导致其痛觉增强.围术期疼痛对,的影响是多层次的,既是个体化的问题,还带有社会性的影响.1.1疼痛影响围术期患儿预后疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感觉与情感体验.,围术期疼痛管理对,围术期对患儿的预后有重要影响,使,产生恐惧和焦虑引起多种病理生理改变,血压升高,脉搏增快,严重的可使经皮脉搏血氧饱和度降低,颅内压增高,增加术后其他并发症的发生,增加病死率.疼①中南大学湘雅二医院麻醉科湖南长沙410011②中南大学哲学系湖南长沙410012痛还可引起儿茶酚胺,生长激素,胰高血糖素等释放增加,抑制胰岛素分泌,导致碳水化合物和脂肪分解,使血糖,乳酸丙酮酸增加,蛋白分解增加,因此影响疾病的恢复,延长儿童住院时间_3.新生儿对手术操作表现出更加强烈的激素,代谢和心血管反应,他们相对需要更加多的麻醉药和镇痛药来控制疼痛.以往新生儿进行包皮环切术时通常不需要麻醉,但是这样引起了心率增加,血压升高和低氧血症,其部分原因是肺动脉压急性升高,通过卵圆孔和动脉导管产生右向左分流.1.2患儿疼痛的经历可造成持久的行为改变婴儿和新生儿疼痛传导的神经结构与疼痛的传导系统尚处于发育阶段,与成人相比,疼痛不单是量的不同,更多的是质的不同.疼痛由伤害性刺激上升为感觉——疼痛感知和由此引起的不愉快情感反应两部分组成,主要表现为自主神经活性改变和激素水平增高,属下意识反应,不影响大脑皮质中枢.国外文献报道下意识状态确实存在疼痛反应.近1年来大量研究证实,胎儿和新生儿虽无自诉痛感能力,但不论是足月或早产儿,出生后即有疼痛感.新生儿尤其是早产儿和危重儿,接受大量疼痛性操作所引起系列的近期和远期不良影响应为临床所重视.最近,多数的研究证据显示新生儿能够感知疼痛.与年长儿相比,新生儿对疼痛的敏感性增加,这种敏感性在早产儿得到进一步强化,而且临床表现可以不明显.疼痛刺激在短期内可影响新生儿对生后环境的适应能力,母婴关系,饮食节律等,反复的疼痛刺激也可引起长期的复杂的行为变化,有报道新生儿反复的疼痛刺激可导致痛觉过敏,在儿童期出现注意力不集中,学习功能障碍等_4.有效的疼痛管理可以减轻疼痛,改善疼痛过敏[引.1.3在围术期,儿童是作为一个相对独立的利益群体而存在,处于一个弱势的地位,他们的权益并不能由他们自己来伸张,儿童还不能成为支配自己权益的主人,成人社会要为儿童社会承担相应的责任_6.在围术期,儿童享有与成人同样的疼痛治疗:),2007.28,.10,.343医学与哲学(临床决策论坛版)2007年10月第28卷第10期总第343的权利,尽管不同年龄阶段的围术期患儿对手术的认知可以不同,心理压力和焦虑的程度可以不同,但围术期疼痛的经历可能对他一生都将产生影响.围术期疼痛刺激将可能导致痛觉敏感,患儿对今后可能的就医导致恐惧和焦虑,也会出现失眠,恶梦或其他行为方式的改变.另外,患儿家长同样有着担心和忧虑,患儿的疼痛常常使得他们极其焦虑和痛苦.完善的围术期疼痛管理对患者家属是良好的抚慰.在当今以人为本的社会,加强4,,围术期疼痛管理对改善医患关系对创建和谐医疗环境也有重要意义.2小儿围术期疼痛管理的原则和策略2.1原则围术期疼痛管理的概念是在术前,术中和术后对患者的疼痛症状进行充分有效的监测,评价和治疗.由于4,,在围术期可发生更为剧烈的免疫反应和缺乏中枢抑制因素,儿童可能经历较成人更为痛苦的疼痛7,就围术期而言我们通常重视在术中给予足够的镇痛,而术后常常忽视其疼痛管理的需求.术后疼痛,各种有创操作均可对患儿造成不愉快的反应.4,,疼痛治疗的原则:(1)简单有效.方式尽量简单化,运用4,,易接受的方式(如口服,肛塞等),选择符合患儿的有效的镇痛方式,保证术后镇痛的效果.肌注并不是最佳的镇痛方式,因为肌注本身也会引起疼痛.(2)安全第一.用药时要得到医护人员和父母的指导和看护,定期,反复评估疼痛程度,及时调整给药剂量.既要镇痛有效,又要保证患儿安全.(3)监护得力.密切监测血压,心率,脉搏,血氧饱和度等呼吸循环指标和不良反应.',术后疼痛发生之前即开始降