囊液分析对胰腺囊性病变的鉴别诊断
文章内容：,41==临1997年12月第卷第4期罚啦嘲,997,,4,.4245囊液分析对胰腺囊性病变的鉴别诊断鑫—生综述张轶斌审校7.上海医科大学附属中山医院普外科200032/./摘要胰腺囊性病变主要包括假性囊肿,浆液性肿瘤和粘澈性肿瘤,其中的一些是恶性.由于病变性质不同,所采用的治疗方法也不同.而根据临床和影像学特征,尚不足以)寸这些病变作出准确的术前诊断.本文综台弁绍利用囊渡分析中细胞学检查,肿瘤标记物,酶和粘度的测定来对这些病变进行鉴别诊晰的新方法.糕词粉1以忻''-.,'-():[200032胰腺囊性病变主要包括炎性假性囊肿和囊性肿瘤.其中假性囊肿约占90%,而10%左右是囊性肿瘤,包括浆液囊腺瘤,粘液囊腺瘤和粘液囊腺癌_1.另有不到1%的胰腺囊性病变包括乳头样囊性肿瘤,粘液性导管扩张症,囊性胰岛细胞瘤,导管腺癌囊性变,各种混合性肿瘤和先天性囊肿1.胰腺假性囊肿和浆液性肿瘤是良性的.牯液囊腺瘤在组织学上是良性肿瘤,但被认为是恶性前期,而粘液囊腺癌则是恶性肿癌2.3.由于这些病变性质不同,所以治疗方案也不相同.假性囊肿是可以进行观察或行引流术.浆液囊腺瘤则通常切除,但也有作者认为无症状的浆液囊腺瘤可以观察3,4.而粘液性肿瘤,不论良性或恶性,都必须切除'所以,是否需要手术和选择何种术式,都由这些囊性病变的性质所决定_1.这就使胰腺囊性病变的术前鉴别诊断变得非常重要.』临床表现和放射学标准往往不能在手术前对胰腺囊肿的不同病变作出可靠的鉴别诊断….—等报道_1,在他们收治的囊性肿瘤中,有三分之一病例被误诊为假性囊肿,其中许多病例被进行了不恰当的治疗.特别值得一提的是在粘液性肿瘤中.有4%的病例被误诊为假性囊肿.术中用活检组织冰冻切片作组织病理学分析,也不能可靠地鉴别胰腺囊肿的性质_,5--7.等认为有几个因素影响了用活检标本对胰腺囊肿的诊断8.第一,囊性肿瘤内衬上皮可能大量剥脱.因此病变与假性囊肿极其相似.第二.在粘液性肿瘤的同一瘤体中,往往混杂存在浆液性上皮和粘液性上皮,这就使冰冻切片结果导致错误的分类.第三,在粘液性囊腺癌中,囊肿内村上皮的恶性部分往往局限于一小部分,而其他部分则是良性肿瘤的表现,而这些含恶性组织的部分可能在活检时被漏掉,甚至对切下的肿瘤标本作永久性切片时,由于取样不当,也会被漏掉.一组研究表明,在术中对胰腺囊肿作活检冰冻切片病理学分析时,对肿瘤的错误分类高达2%.另外,用冰冻切片的结果来作出假性囊肿的诊断是不可靠的,因为具有剥脱上皮的囊性肿瘤也有类似假性囊肿的表现,因而不能排除.利用囊液分析来对胰腺囊性病变进行术前鉴别诊断是一种被提倡的新方法【5.915囊液分析的指标包括细胞学检查【5,9.13,14肿瘤标记物[5?.,'?,酶【5,9--13]和粘度[5等.囊液可以通过超或定位下的穿刺抽吸获得.在大多数情况下,这种方法能获得从1毫升到几百毫升的足够标本.要注意,当一个囊性病变不是胰腺囊肿而被假设为胰腺囊肿时,囊液分析的结论会出现错误.1细胞学检查在一些小规模的系列-[9,,7]和个案报告中246,,19971.4,.4临床1997年12月第4卷第4期已经描述了不同胰腺囊性病变中的细胞学发现.其方法是术中穿刺或对刚切下的囊肿行穿刺,抽取囊液后离心,涂片,染色,然后镜下观察涂片的细胞成份,背景物质和炎性反应.如发现上皮细胞则要观察细胞群的粘合程度,组合结构,胞质中的空泡,细胞器变形和细胞核的异形程度等,再依次对涂片作出分类诊断【".等曾描述了32例胰腺囊性病变的细胞学发现_9_9.认为对诊断粘液性肿瘤的敏感性(54%)不高.最近,等【"报告了3例胰腺囊肿.其中9例假性囊肿因发现大量炎性和组织细胞同时缺乏腺上皮细胞而被正确地定为炎性病变,5例浆液性肿瘤中有3例因发现集束的富含细胞质糖原的立方上皮细胞而被正确地诊断.在12例粘液性肿瘤中11例被发现含有细胞质粘液的上皮细胞,这其中的7例囊腺癌中有5例被诊出为恶性肿瘤,1例高度怀疑为恶性肿瘤.没有出现恶性肿瘤的假阳性诊断.等认为,囊液的细胞学分析能对胰腺囊性病变的术前诊断和准确分类提供重要信息【".等总结认为,一个有炎性细胞而缺乏上皮细胞的涂片提示为假性囊肿,但这种发现是非特异性的,当一个囊性肿瘤出现变性时也可能出现类似情况.同样一些囊性肿瘤会出现无细胞的涂片,影响了肿瘤的分类.然而,如果在一张有炎性细胞涂片中出现含有粘液的组织细胞或者在无细胞的涂片中出现粘液,虽不能明确诊断,却提示为粘液性肿瘤.当观察到含有糖原的浆液或粘液细胞时,囊液的细胞学分析对囊性肿瘤有很高的特异性,可以提供恶性肿瘤的肯定证据.但是细胞学分析仍对肿瘤缺少敏感性,不能仅依此与假性囊肿相鉴别.2肿瘤标记物已有一些作者报导了测定囊液中的肿瘤标记物来鉴别胰腺囊性病变的性质这些标记物包括9～9,(,125,15～3,72～4和/70[5,9—12,15,16,18等.当与血清中的肿瘤标记物含量相比较时,由于囊液直接由肿瘤分泌,其中的肿瘤标记物含量明显升高,可以测到高达几万的含量值.19--9被广泛用于诊断胰腺导管腺癌.而在胰腺囊性病变的囊液中其含量变化很大.—等曾报道(11对4例胰腺囊性病变测定其囊液中19～9的含量,2例囊腺癌患者含量很高(100000和3200000/11)而2例囊腺瘤患者含量很低(14和201).而的一组研究则显示,在假性囊肿和粘液性囊腺肿癌中,其含量都大于24000.由于在胰腺炎病人中血清19～9含量也可能升高【19,所以假性囊肿囊液中19～9值升高也并不奇怪.因为囊液中19～9含量的变化尚未发现有明确的规律性,所以对鉴别诊断没有价值(.而的含量测定则对鉴别诊断有很大意义[?0,.在粘液性肿瘤中会呈典型升高(&;26/1)[5,91,而在假性囊肿和浆液性肿瘤中则含量很低.此外,常常可以在恶性粘液性肿瘤中见到很高的含量,而在良性粘液肿瘤中则较少见.所以囊液中的测定是鉴别粘液性和非粘液性囊肿的很好的方法_8.这种结论是基于囊肿产生于胰腺的假设,而这种假设并不总是正确
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